船舶主机第一次因故障停车时，当时海上风浪最大为3--4级，海面基本上风平浪静。没有外界因素引起辅机、主机滑油泵的工作不正常。同时事故发生后轮机长安排相关人员对辅机及滑油泵检查，技术状态很好，没有发现油泵有跳电的迹象。

轮机长组织机舱人员探讨在事故发生前机舱人员有无进行过设备操作？事故发生前有无外人进入机舱？得知事故当天开航后，甲板部有人进入机舱关起锚机电源。而起锚机的分电箱正好是在主机滑油泵分电箱同一部位的上方，因放置地位较低，故习惯用脚去踩较方便。极有可能这次在踩下去时，用力较大顺势把滑油泵的开关也一起踏关闭了；而后将滑油泵开关拉上时不知道还须操纵台上掀下按扭方能启动滑油泵。而且从关锚机到主机出现事故的前后时间也相符合。

最后经船长核实当天甲班部人员到机舱操作锚机开关，确实误操作。当时感觉时间很短，已及时发现及时纠正了，认为不会出现问题。

当主机滑油泵误停，造成主机润滑油失压，为何只仅仅烧熔推力轴承，而主机其它各活动部件没有损坏呢?经过分析认为：值班轮机员及时采取降速措施，并及时停车。这些措施使得故障没有波及到其他主机的零部件。而推力轴承处是从油泵管路中设有一路直接喷到推力环处，当润滑油断油后，推力环处立即无油，该部位单位平面内承受船舶全部的推进力量，一旦断油很快易导致热铁故障。虽然后来主机滑油泵供油了，但已受损的推力块又经五个小时的慢车运行，轴承终于被烧熔。

船舶机舱设备报警电源用的是24V电瓶组供电。电瓶包括二组，每组四只。正常情况下一组用时另一组充电备用。由于电机员工作失误，没有及时测量正在使用的一组电液比重，电压已低到不能使警铃起作用。所以当主机润滑油低压时，报警及报警保护装置没有起到保护作用。

甲板部向轮机部要求供电(供水)已有制度明文规定，须书面通知。而该轮事故前一直是甲板部人员自己到机舱动手操作，认为这样方便而且不麻烦其他人员。此次事故反映出船舶安全工作是一个整体概念，只有认真执行规章制度，方能确保安全。只图方便违规操作，虽然一时不致出事故，但终久还是要出大事故。

在发现主机滑油停止造成润滑油中断后，采取降速时，听到在变速后推力轴承处发出了异常声音的时候，值班轮机员应该意识到这是轴系出现较大间隙松动后的撞击声，应该立即停车，同时需要立即检查而不应该继续低速运转。更严重的是在推力轴已发出大量油烟情况下，不做进一步的排查，反而继续以慢车运转五小时，这是毁机而不是保机的决策。

船舶报警的电池组是非常重要的设备，平时应该定时检查比重，测量电压，定时更换两组电池组交替使用，按时交替充放电工作。由于平时疏于管理保养，致使电池电解液的比重已经明显低于正常值，管理人员都没有发现。这也是造成

本次事故的一个非常重要的原因。

船舶安全管理制度是在无数经验教训基础上制定出来的，每一项制度都是非常必要的。船舶领导要确保每一位操作人员严格遵守每一项规章制度。船舶领导必须定期培训、考核、评估船舶规章制度执行情况，发现不足及时纠正。

国际海事组织调查发现，80%以上的事故都是由人的因素造成的。本次事故我们看到无论是轮机长、值班轮机员，还是电机员、甲板误操作人员都有不可推卸的责任。作为电机员平时没有做好主管设备的保养维护工作，工作严重失误。作为轮机长平时没有对电机员的工作做好监督、指导，同时在出现了重大故障隐患的情况下，又继续启动主机航行，使得一个小故障变成了一个重大事故。更严重的是在推力轴已发出大量油烟情况下，不作拆检修理而继续以慢车运转五小时。这种做法是导致事故扩大的直接原因。

作为甲板操作人员盲目蛮干，随心所欲地任意操作设备是造成此次事故的直接原因。作为值班轮机员发现重大的事故隐情，在紧急情况下，没有马上通知驾驶台值班人员立即停车，却只等待轮机长的指示。