KMST初 次 事 故 报 告 显 示，“MILANO BRIDGE”轮空载进港，船上没有装载货物，螺旋桨有三分之一露在水面之上。螺旋桨沉深对于其推力和转船力距影响很大。当螺旋桨桨叶露出水面后，在主机转速和舵角大小相同的情况下，其推力和转船力随着沉深减小而减小，螺旋桨的推进效率将随之降低。主机倒车时与进车时具有相同的特性。以直径=1.2米，盘面比=0.6，螺距比=0.75的MAU型螺旋桨进行试验，螺旋桨推力及力矩结果见图3。

图3 螺旋桨推力(T)随沉深比变化图

图4 螺旋桨力矩(Q)随沉深比变化图

与此同时，由于螺旋桨桨叶露出水面，螺旋桨的上方容易吸入空气，造成较大的螺旋桨沉深横向力。实践证明沉深比较小（沉深/螺旋桨直径＜0.65～0.75）时，该力比较明显。当时“MILANO BRIDGE”轮的沉深比仅为0.2左右。“MILANO BRIDGE”轮是右旋固定距螺旋桨，在进车时，沉深横向力推尾向右船首左偏，所以当右舵20°进车转向时，较大的沉深横向力作用方向正好和舵的作用力方向相反，减弱了向右的转船力，降低了向右的转向速率。螺旋桨沉深横向力见图5。

图5 螺旋桨沉深横向力（由船尾向前看）

外部环境因素主要包括风的影响因素和流的影响因素。

人的因素主要包括船长的因素和引航员的因素。

3.1.1船长有责任保证船舶处于最佳的操纵性能状态。螺旋桨未完全浸没会造成推进效率降低，航向稳定性变差，操纵性能变差等影响。空载时螺旋桨易露出水面，海况恶劣时影响程度更加严重。这是本次碰撞事故最主要的客观原因。KMST调查官根据事故发生时的船舶状态、风和水流条件做了模拟试验。模拟试验显示如果当时“MILANO BRIDGE”轮的螺旋桨完全浸没到水里，其操纵性会更好，事故风险性会降低。

3.1.2 船长应与引航员建立良好有效的沟通。通过沟通可以初步判断引航员的业务素质和技术水平，以便做好防范和监督。船长应主动向引航员介绍本船操纵性能、操纵数据、机器设备状况尤其是关键性设备存在缺陷的情况并索取引航员的引航方案。这样可以了解引航员的操纵意图和操纵程序，可以按部就班地配合引航员的各种操作，也是让引航员尽快融入驾驶台团队中的方式之一。

3.1.3 船长要时刻牢记自己是船舶安全的第一责任人，与谁在操纵或者指挥船舶无关。许多国家涉及引航的法律如新加坡《MPA引航法》等若干法律都有明文规定，引航员仅仅是作为一个熟悉引航区域环境情况可以为船长提供技术服务的专业技术人员。 因此当船长发现引航员的操纵行动危及到船舶安全时，应毫不犹豫地要求引航员更改引航指令、接过船舶指挥权、中止引航、甚至更换引航员。KMST的初次事故报告显示船长未对引航员的操纵行动提出异议。尽管船长在事实记录中说是引航员的失误，遗憾的是船长自始至终未能凭借自己的判断做出决策并付诸于行动。

3.2.1 引航员应该尊重被引船的船长。登船后，引航员应主动地向被引船长介绍引航方案并查看引航信息交换卡，与船长建立有效的沟通，让船长了解自己的引航方案、操纵意图和操作规程，对船长提出的关于航行安全方面的建议要无条件采纳。无论船长来自哪里，都好比是远方来的客人，要与其建立良好的关系，让自己尽快融入驾驶团队中去，提高整个驾驶团队的情景意识，发挥驾驶团队的优势，及早发现失误链和事故链，保障船舶引航安全。“MILANO BRIDGE”轮引航员并未向被引船长介绍任何情况，在不了解本船操纵性能的情况下以超过正常操作规程的速度将这艘巨轮开进了港池。意外的是，这艘船配置的恰恰是引航员们常说的“慢车不慢快车不快”主机，操纵非常不方便，倒车时的主机功率也只有前进时的40%，且从全速前进到全速后退的换向时间有14.08分之久。“MILANO BRIDGE”轮速度表见表1。

表1 “MILANO BRIDGE”主机转速及速度表

3.2.2 引航员应该严格按照引航方案谨慎引航。引航方案是引航员根据船舶代理人提供的船舶资料事先准备的行动计划，可能存在资料不全甚至错误的地方，因此引航员应该根据船舶实际情况适当更改引航方案，以确保引航安全。如果“MILANO BRIDGE”轮引航员仔细查看船舶资料，应该不难发现本轮螺旋桨浸没不足70%，属于被引船舶不适航的情况，即使已登船，也可以根据相关规定，有权拒绝、暂停或者终止引航，则本次碰撞事故可能就会幸免。引航员在操纵“MILANO BRIDGE”轮时未使用安全航速，违反了《1972年国际海上避碰规则》第六条之规定，导致未能采取适当而有效的避碰行动将船在适当位置停住。KMST调查结果显示，“MILANO BRIDGE”轮是以超过平常其他类似船舶2节的速度进港的，接近码头时的速度为8节而不是平常其他类似船舶的6节。KMST调查官做过模拟试验后发现，如果当时接近码头时的速度为7节，将不会发生碰撞事故。